Специални въпроси в контрола на дислипидемиите

СКРИНИНГ ЗА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ ПРИ ДЕЦА

Множество аутопсии демонстрират, че коронарната атеросклероза започва в детството и пубертета и, че липопротеиновите нива са последователни и асоциирани с тежестта на тази атеросклероза. Деца от семейства с FH и ранна КАБ имат по-високи нива на холестерол и нивата на холестерол в детството са значими предсказатели за нивата при възрастни. Значителна част от децата и подрастващите, които имат леко повишени нива на холестерол, няма да развият толкова високи нива на холестерола, като при възрастни, че да изискат намеса и лечение; при скринингът на всички деца за висок холестерол би имало риск на някои деца да се сложи етикет „болни”. Всички деца над 2 години биха имали полза от диета бедна на наситени мазнини; тази цел трябва да е в стратегията на всяко население за контролирането на епидемичната атеросклероза. Безопасността и ефикасността на дългосрочната лекарствена терапия не е установена в тази възрастова група и към лечение трябва да се подхожда внимателно.
Взимайки в предвид тези и други въпроси, препоръките на Експертния Състав по Нивата на Холестерол в Кръвта при Деца и Подрастващи на NCEP изглеждат подходящи(84). Лекарите трябва да предупреждават пациентите си под 55 години, които имат известна КАБ или липидно нарушение, че техните деца или внуци трябва да си изследват редовно холестерола, и пациентите с известен генетичен дефект трябва да се подложат на подходяща генетична консултация. Лекари, които се грижат за пациенти под 20 години със значително повишени нива на LDL, трябва да включат всички методи за промяна в начина на живот на пациента, преди да се мисли за лекарствена терапия. Ако тези промени са неефективни, трябва да се използват смоли и пациентът да се насочи към специализирано здравно заведение.
Лечението на пациенти на средна възраст с повишени нива на холестерол е спорно. Предложена е стратегия за сравняване тежестта на интервенцията с нивото на риск от атеросклероза, но при млади хора, краткосрочната (т.е. 10 годишна) оценка на риска може да не е достатъчна за да се определи потенциалната полза от намаляването на холестерола. Неправилно е да се спори, че всякакво лечение може безопасно да се отложи за по късно в живота или до появата на атеросклеротичен инцидент. Превенция на ниво население и промени в начина на живот, трябва все пак да се предпочитат при млади хора. Напредък в технологията, който ще улесни идентификацията на асимптомни пациенти (от всяка възраст), които трябва да предприемат стъпки за намаляване на риска, е много необходим. Такъв напредък може да направи възможно разпознаването или количественото определение на уязвими плаки; маркери на възпалението; или неинвазивни измервания на ендотелна дисфункция.

КОНТРОЛ НА ДИСЛИПИДЕМИЯТА ПРИ ЖЕНИ

Преди менопаузата, жените имат по-ниска честота на КАБ от мъже на същата възраст. Въпреки, че е рядка, КАБ все пак се наблюдава и при жени преди менопаузата, най-често в съчетание с множество генетични и природни рискови фактори, например при пациенти с фамилни форми на дислипидемия или при диабетици които пушат цигари.
След менопаузата, някои жени развиват метаболитен синдром, характеризиращ се с висцерално затлъстяване, инсулинова резистентност, хипертензия и дислипидемия(21). Има известни данни, че естроген-заместителната терапия може да промени тези находки. Проучването Women’s Health Initiative Study демонстрира, че комбинираната орална терапия с естрогени и прогестерон не само, че не предпазва жените от КАБ, но има и вредящи ефекти(85). Естрогеновата компонента на проучването Women’s Health Initiative Study показа, че естрогеновата терапия носи умерен риск от КАБ (т.е. МИ или смърт от КАБ); проучването бе прекратено преждевременно поради увеличения риск от инсулт(49).

КОНТРОЛ НА ДИСЛИПИДЕМИЯТА ПРИ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ

Възрастта е най-значителния рисков фактор за развитието на атеросклероза. КАБ понастоящем е главната причина за инвалидност и смърт при възрастните хора. Относителния риск асоцииран с всеки друг рисков фактор намалява с възрастта поради придружаващите заболявания и некардиоваскуларната смъртност, които засягат застаряващата част от населението. Един извод от комплексната връзка между рисковите фактори и придружаващите заболявания в патогенезата на коронаро-свързаните инциденти у възрастни, се показва от множеството ефекти при лечение на единичен рисков фактор, каквото е намалението на нивото на LDL холестерола и на възпалителните маркери, постигнато от статини. Все повече доказателства от клинични проучвания показват, че терапията със статини е ефективна при възрастните хора. Липидо-намаляваща терапия най-вероятно е показана при възрастни хора които са с висок риск за атеросклероза или вече имат атеросклероза(73,81). Започването направо с лекарствена терапия при пациенти които не са с висок риск от атеросклероза е спорно. В проучването PROSPER за хора над 70 години не бе отбелязана полза от терапията със статини при тези, които не са имали предшестваща, клинично изявена атеросклероза. Дори имаше намек за повишена честота на рак на гастроинтестиналния тракт при тези възрастни пациенти на статинова терапия(81). Внимание към други придружаващи заболявания и състоянието на охраненост, както и способността на възрастните да се грижат за себе си, са важни фактори в обсъждането на контрола на дислипидемията при възрастни пациенти(86).

към началото