Лекарствена терапия на дислипидемията

ЛЕКАРСТВА ИЗПОЛЗВАНИ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НИВОТО НА LDL ХОЛЕСТЕРОЛ

Няколко класа медикаменти водят до намаление в нивата на LDL холестерола [виж Таблица 8](16). Преди въвеждането на статините в средата на 1980те години, основните медикаменти използвани с тази цел са били секвестрантите на жлъчната киселина и ниацина. Въвеждането на статините, с техния мощен ефект върху LDL холестерола, тяхната поносимост, и тяхната относителна липса на токсичност, доведе до значителен напредък в контролирането на болни с хиперхолестеролемия. Въвеждането на чревно активни медикаменти предложи допълнителни стратегии както за монотерапия – особено за пациенти, които не понасят добре статините, – така и още по-важно, за комбинирана терапия.

Статини

На разположение има вече няколко статина, и продължават да се въвеждат нови. До днес статините са показали висока ефективност в клинични проучвания за намаляване на клиничните инциденти включително инсулта. Въпреки, че някой от ползите на статините се отдават на т. нар. плеотропен ефект на този клас медикаменти, размера на намаление на LDL холестерола остава главната причина за намалението на риска.

Чревно активни съставки

Секвестрантите на жлъчната киселина са от най-първите лекарства въведени за лечение на хиперхолестеролемия и те бяха първия клас медикаменти, показващ че намалението на LDL холестерола е свързано с намаление на риска от КАБ. Тяхното използване бе ограничено поради лошата им поносимост и умерения им ефект на намаление на LDL холестерола. Освен това, нивата на триглицериди се увеличават при тяхното ползване при пациенти с високи изходни нива на плазмените триглицериди. Въвеждането на по поносим секвестрант на жлъчната киселина, колесевелам, доведе до подобрен къмплайьнс към този клас медикаменти, особено в комбинирана терапия при пациенти с много високи нива на LDL холестерол (напр. за пациенти с FH).
За разлика от секвестрантите на жлъчната киселина, чревно активният медикамент езетимиб директно инхибира холестероловата абсорбция. Въпреки че клиничните данни са ограничени, изглежда езетимиб може да намали LDL холестерола с около 20%, без значение дали се използва в комбинирана терапия с други липидо-намаляващи медикаменти или като монотерапия(83). Освен това, езетимиб не предизвиква повишение на нивата на плазмените триглицериди, както го правят секвестрантите на жлъчната киселина. Все още няма данни за езетимиб от клинични проучвания със сърдечно съдови показатели за крайни цели.

ЛЕКАРСТВА ИЗПОЛЗВАНИ ОСНОВНО ЗА НАМАЛЯВАНЕ НИВАТА НА ТРИГЛИЦЕРИДИ

Предпочитаните медикаменти за лечение на хипертриглицеридемията са фибратите или ниацина. Ниацинът е най-добрият в момента медикамент за повишаване нивата на HDL холестерол. Той също така намалява умерено и нивата на LDL и на аро В, но понеже влошава инсулиновата чувствителност, се използва много ограничено при пациенти с тип 2 захарен диабет. Фибратите са медикаментите на избор за пациенти със значителна хипертриглицеридемия, за които първата цел на терапията е да се предотврати панкреатит и други прояви на синдрома на хиломикронемия. Използват се също така и при хипертриглицеридни състояния (като фамилни форми на хипертриглицеридемия и при някои пациенти с диабетна дислипидемия), особено когато нивата на триглицеридите са повишени повече от леко. Фибратите имат и умерен полезен ефект върху нивата на HDL холестерол. Както фибратите така и ниацина са полезни за комбинирана терапия особено със статини.
Омега-3 мастни киселини (т.е. тези намиращи се в морските мазнини) са били използвани за лечение на хипертриглицеридемия, особено когато други средства не са успели да намалят значително повишени нива на триглицеридите.

Таблица 8. Лекарствена Терапия на Липидните Разстройства – Промени в стойностите на серумните липиди с различни класове медикаменти

Клас Медикаменти Общ холестерол LDL HDL Триглицериди
Смоли свързващи жлъчната киселина ↓ 20% ↓10до20% ↑3 до 5% Неутрално или леко↑↓
Никотинова киселина ↓ 25% ↓10до25% ↑15 до 35% ↓20 до50%
Аналози на фиброва киселина,
фибрати
↓ 15% ↓5до15% ↑5 до 15% ↓7 до30%
Инхибитори на HMG-CoA редуктазата
Статини
↓15до30% ↓20до60% ↑10 до 35% ↓20 до50%


КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ

Комбинации от медикаменти често трябва да бъдат използвани когато нивата и на LDL холестерола и на триглицеридите са повишени. Комбинираната терапия е от полза също така, когато монотерапията, особено със статини, не успее да намали липидите и липопротеините до желаните нива, особено когато това е LDL холестерол. Често използвани комбинации са статини и фибрати, въпреки че се знае малко за техния допълващ се ефект в намалението на клинични инциденти, и статини и ниацин. Статините заедно със секвестранти на жлъчната киселина са също полезна комбинация и използването на новите инхибитори на абсорбцията на холестерола с други класове медикаменти, особено статини, е вероятно от полза. В някой случаи е необходима и тройна терапия (напр. статини, ниацин и чревно активен агент).  

Таблица 9. Лекарствена Терапия на Липидните Разстройства – Чести странични ефекти,контраиндикации за приложение и параметри за мониториране на различни класове медикаменти

Клас Медикаменти Странични ефекти Контраиндикации
Смоли свързващи жлъчната киселина Гастроинтестинални смущения, флатуленция, абдоминална болка, констипация, световъртеж. Намаляват резорбцията на някои медикаменти Абсолютни Дисбеталипопротеинемия, нива на триглицериди над 400мг/дл (4,5mmol/l)
Относителни
Нива на триглицериди над 200мг/дл (2,3mmol/l)
Никотинова киселина Сърбеж, главоболие, световъртеж, гадене, диспептични симптоми, Хипергликемия, хиперурицемия (подагра), хепатотоксичност Абсолютни
Хронично чернодробно заболяване, подагра
Относителни
Диабет, хиперурицемия, Пептична язвена болест
Аналози на фиброва киселина
фибрати
Диспепсия, главоболие, жлъчни камъни (холелитиаза), миопатия, внезапна смърт от не СС произход Абсолютни
Хронично чернодробно заболяване, хронично бъбречно заболяване
Инхибитори на HMG-CoA редуктазата
Статини
Миопатия, повишаване на нивата на чернодробните ензими (ALAT и ASAT) Абсолютни
Активно или хронично чернодробно заболяване
Относителни
Лекарсвени взаимодействия с: циклоспорин, макролидни антибиотици, азолови антимикотици, инхибитори на цитохром Р-450; успоредното приложение на фибрати и никотинова киселина да се извършва с внимание

към началото